Radioterapia

O câncer do colo do útero é uma doença associado à infecção persistente pelo Papilomavírus Humano (HPV) do tipo alto risco. O HPV pode ser considerado fator causal do câncer do colo do útero. O tabagismo e a imunossupressão (HIV e transplantadas de órgãos) são importantes co-fatores para o desenvolvimento de lesões pré-malignas em pacientes com infecção crônica pelo HPV.

Cerca de 140 tipos de HPV já foram identificados, sendo que 40 deles podem infectar o trato genital. Estes tipos de HPV são classificados como baixo risco e alto risco. Tipos de baixo risco, como o 6 e 11, causam lesões benignas (verrugas genitais) com mínimo risco de progressão para o câncer. Em contraste, os HPVs de alto risco possuem alto potencial oncogênico com o tipo 16 sendo o mais prevalente, seguido pelos tipos 18, 31, 33 e 45.

Não existe tratamento para este tipo de vírus e a infecção pelo HPV se resolve espontaneamente na grande maioria das vezes. Estima-se que até 80% das mulheres irão em algum momento da vida entrar em contato com algum tipo de HPV e o preservativo ajuda a diminuir a chance de contaminação.

Atualmente existe no mercado duas vacinas preventivas para o HPV aprovadas pelas agências reguladoras: a vacina quadrivalente (GardasilR) específica contra o HPV tipos 6,11,16 e 18 e a vacina bivalente (CervarixR) contra o HPV tipos 16 e 18. Os tipos 16 e 18 são os principais HPVs de alto risco e responsáveis por cerca de 70% dos casos de câncer do colo do útero, enquanto os tipos 6 e 11 são considerados de baixo risco para câncer, porém responsáveis por cerca de 80% das verrugas genitais. A indicação é para mulheres que ainda não tiveram relação sexual e portanto não teriam tido contato com o vírus. É importante salientar que a proteção adquirida é específica para os tipos inclusos na vacinas. Portanto, ainda há a necessidade da manutenção da rotina ginecológica com o Papanicolaou.

O câncer do colo do útero é precedido por mudanças pré-malignas conhecidas como neoplasias intra-epiteliais cervicais (NIC) que podem progredir para o câncer invasor. Na NIC I o comprometimento epitelial é pouco extenso, sendo que as células indiferenciadas estão limitadas ao terço inferior do epitélio. Na NIC II o comprometimento da camada epitelial é maior, envolvendo as camadas profunda e intermediária do epitélio. A neoplasia intra-epitelial grau 3 (NIC III), por sua vez, é a que apresenta o maior comprometimento do epitélio com anomalias nucleares que se estendem por toda sua espessura.

A freqüência média de progressão para NIC III / carcinoma in situ é de 11% para a NIC I e de 22% para a NIC II. A progressão à doença invasiva é menor que 1% para a NIC I, de 5 % para a NIC II e de mais de 12 % para a NIC III.

A fase pré-maligna não gera sintomas e o exame especular simples é de pouca ajuda para o diagnóstico. A avaliação complementar compreende a citologia oncótica (Papanicolaou), a colposcopia e o estudo histopatológico (biópsia).

Com o colposcópio é possível examinar o trato genital inferior incluindo a vulva, a vagina, o epitélio do colo do útero e parte do canal endocervical. Indicações para colposcopia incluem colo anormal ao exame, sangramento pós coito, presença de alterações específicas na citologia (Ex. lesões intraepiteliais de baixo e alto graus). A biópsia orientada pela colposcopia junto ao uso do ácido acético e teste de Schiller (embrocação do colo com Lugol), permite a obtenção de fragmento para o exame histopatológico (biópsia).

O procedimento de conização constitui em método diagnóstico e também terapêutico. Neste procedimento remove-se a junção escamo-colunar, região do colo onde geralmente ocorrem as lesões pré-malignas. Isto pode ser realizado através da técnica clássica denominado conização a frio com bisturi ou com uma alça diatérmica (LEEP).

Nas fases de invasão do câncer do colo do útero, o sintoma mais freqüente é o sangramento vaginal que na maioria das vezes ocorre após a relação sexual. As pacientes com doença avançada podem manifestar um corrimento fétido e de coloração rósea. No exame físico de tumores francamente invasivos é comum encontrar lesões friáveis e sangrantes à manipulação.

O carcinoma propaga-se para a vagina e para diferentes estruturas vizinhas (ligamentos do útero ou paramétrios, bexiga e reto). Também ocorre através dos vasos linfáticos ou por via sanguínea.

O estadiamento para os tumores malignos do colo do útero mais utilizado é o proposto pela FIGO (Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia) e é baseado essencialmente em parâmetros clínicos como o exame de toque vaginal e retal, onde é avaliada a extensão da lesão tumoral em direção às estruturas vizinhas.

Os exames complementares preconizados pela FIGO são o exame histopatológico, a avaliação das vias urinárias e intestinais e a radiografia do tórax. Os exames complementares são solicitados a critério clínico e na dependência da disponibilidade.

A escolha do tratamento do câncer do colo do útero depende primeiramente do estádio clínico em que a doença se encontra. A idade e a presença de doenças associadas também são importantes para a decisão. O tratamento inicial é realizado com cirurgia ou radioterapia.

O tratamento da doença restrita ao colo do útero e em pacientes que não tenham risco cirúrgico aumentado é realizada com cirurgia de Histerectomia Radical que consiste na retirada do útero em conjunto com os paramétrios laterais (ligamentos laterais ao útero), paramétrios posteriores (ligamentos entre útero e sacro) e o segmento superior da vagina. É também realizada a linfadenectomia pélvica bilateral (retirada dos linfonodos que encontram-se junto aos vasos e nervos da pelve).

Para as pacientes com doença mais avançada e que estende para fora do colo do útero, o tratamento é baseado em radioterapia.

A radioterapia para doença avançada deverá ser feita com quimioterapia concomitante e tem o objetivo de potencializar o efeito da radioterapia. A quimioterapia é realizada uma vez por semana durante o tratamento radioterápico externo (teleterapia) direcionado à pelve. Após o término da radioterapia externa inicia-se a braquiterapia, que consiste na aplicação de radioterapia através de cilindros vaginais diretamente no colo do útero.

No caso das pacientes submetidas à Histerectomia Radical, a decisão de realizar ou não tratamento adjuvante (tratamento complementar após o tratamento principal) vai depender da presença de fatores de risco na peça cirúrgica.